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Colecistite

Colecistite

A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar, um pequeno órgão em forma de saco, localizado no quadrante superior direito do abdómen, sob o lobo direito do fígado.

Em condições normais, a vesícula funciona como um reservatório de bílis, um líquido produzido pelo fígado, que contem enzimas que digerem as gorduras. Durante uma refeição, a bílis passa da vesícula para um canal de excreção, sendo então conduzida até ao intestino, mais concretamente ao duodeno, onde vai então participar na digestão.

A colecistite desenvolve-se, geralmente, quando uma pessoa tem litíase vesicular, isto é, cálculos biliares (“pedras na vesícula”), que são depósitos que se formam no interior da vesícula a partir do colesterol ou dos pigmentos biliares existentes na bílis. Se um dos cálculos sai da vesícula e provoca a obstrução do seu canal excretor, a bílis fica aprisionada no interior da vesícula, o que vai levar à inflamação da parede, seja por ação direta dos químicos existentes na bílis, seja porque a estase favorece a infecção bacteriana, constituindo-se assim a colecistite.

Um bloqueio súbito da excreção da bílis com infecção dá origem a uma colecistite aguda, contudo, se ocorrerem ataques ligeiros, repetidos, de colecistite aguda, pode-se desenvolver uma colecistite crónica, que se caracteriza por uma vesícula com parede espessada e retraída em virtude dos múltiplos episódios de inflamação e irritação da parede. Eventualmente, numa fase mais avançada, a vesícula pode estar tão retraída que perde a capacidade de armazenar e libertar a bílis.

Os cálculos biliares podem, por si só, sem que haja inflamação, causar dor recorrente devido a uma obstrução intermitente, o que é denominado cólica biliar.

Quem é atingido?

Estima-se que pelo menos 20% das mulheres e 8% dos homens com idade superior a 40 anos têm litíase e, logo, o risco de desenvolver uma colecistite.

O risco para a formação de cálculos biliares é maior em:

Homens e mulheres com idade superior a 60 anos;

Mulheres grávidas ou que tiveram várias gravidezes;

Mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais ou que fazem terapêutica hormonal de substituição;

Pessoas obesas;

Pessoas que sofrem súbitas perdas de peso;

Pessoas que têm dietas ricas em gordura.

Quais os sintomas?

A colecistite aguda pode apresentar:

Cólica biliar: trata-se de uma dor ou uma sensação de pressão no abdómen superior, que pode ocorrer no centro ou do lado direito, na região da vesícula e do fígado. Nalguns pacientes, a dor irradia para trás e para cima, para a zona interescapular ou para o ombro direito.Tipicamente, surge logo após as refeições, principalmente quando estas são copiosas;

Febre e arrepios

Náuseas e vómitos

Perda de apetite

Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas, muito visível a nível do olho

Urina escura

Diminuição dos movimentos intestinais.

Os sintomas da colecistite crónica podem incluir qualquer um dos anteriores, mas, geralmente, esta condição traduz-se por desconforto abdominal ligeiro que vai e vem, dificuldades de digestão com sensação de enfartamento após as refeições e flatulência. Frequentemente, a clínica é tão fruste que é necessário um episódio agudo para se detectar esta condição.

Como evolui?

Na colecistite aguda a cólica biliar pode ceder, após 1 a 5 horas, caso o cálculo que estava a provocar a obstrução se desloque por si só, mas, geralmente, o doente continua a referir um desconforto abdominal ligeiro, por cerca 24 horas. Se o cálculo continuar alojado, a inflamação e a infecção persistem, os sintomas agravam-se e podem-se desenvolver complicações, que incluem a perfuração da vesícula e peritonite.

Por esta razão, os pacientes com colecistite aguda são tratados e mantidos num hospital até que haja uma melhoria significativa.

No que respeita à colecistite crónica, os sintomas podem persistir por vários anos até que seja feito o diagnóstico da condição.

Como se trata?

O procedimento perante um caso de colecistite aguda passa pelo internamento do paciente num hospital, sendo-lhe então administrados antibióticos por via endovenosa e medicações para controlar os sintomas, tais como as náuseas e a dor abdominal. Assim que a dor ceda, não hajam sinais de infecção e o doente seja capaz de comer e beber, poderá ir para casa, onde continuará a sua recuperação.

Mas, cerca de 25% dos pacientes com colecistite aguda desenvolve um novo episódio no primeiro ano, número este que aumenta para 60% se alargarmos o período para 6 anos.

Por esta razão, muitos médicos recomendam que uma pessoa que tenha uma colecistite deve ser submetida a uma colecistectomia (remoção da vesícula). No entanto, para diminuir o risco de complicações adicionais durante a cirurgia, é preferível não operar o doente na fase aguda, adiando-se a operação até que o doente tenha recuperado totalmente.

O tratamento da colecistite crónica passa também pela colecistectomia, o que prevenirá o regresso dos sintomas.

O que esperar?

A maioria das pessoas recupera totalmente dos episódios de colecistite aguda em poucos dias ou semanas.

Mas, se ocorrer uma complicação, como a perfuração e a propagação da infecção, a pessoa pode ficar gravemente doente, sendo que, nalguns casos, felizmente raros, a infecção pode ser fatal.

A colecistectomia é curativa na maior parte dos casos, prevenindo a recorrência dos sintomas. No entanto, pequenos cálculos podem permanecer “escondidos” nos canais biliares e originarem um novo episódio, mesmo após a remoção da vesícula.

Como prevenir?

Uma vez que a colecistite é uma consequência da litíase biliar (cálculos biliares), ela pode ser prevenida atuando sobre os fatores de risco para a formação de cálculos.

Apesar de alguns desses fatores não serem passíveis de atuação, uma vez que fatos normais da vida (gravidez, envelhecimento, etc.), outros, como a obesidade e a dieta rica em gorduras, podem ser modificados, bastando para tal uma alimentação saudável e a prática de exercício físico.

Fonte: www.arsc.online.pt

Colecistite

A colecistite é uma inflamação da parede da vesícula biliar, em geral, resultado de um cálculo no canal cístico, que causa um ataque de dor repentino e muito agudo.

No mínimo 95 % dos indivíduos com inflamação aguda da vesícula tem cálculos biliares. Em casos raros, a inflamação é causada por uma infecção bacteriana.

Colecistite

A inflamação aguda da vesícula biliar sem a presença de cálculos é uma doença grave. Tende a produzir-se depois de feridas, operações, queimaduras, infecções espalhadas por todo o corpo (sepsis) e doenças críticas, particularmente em pacientes que recebem alimentação prolongada por via endovenosa. A pessoa não costuma mostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dor repentina e agudíssima na parte superior do abdómen. Em geral, a doença é de prognóstico muito grave e pode evoluir para gangrena ou perfuração da vesícula. É necessária a cirurgia imediata para extrair a vesícula.

Sintomas

A dor, habitualmente localizada na parte superior direita do abdómen, é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. Pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da omoplata direita. A dor pode tornar-se agudíssima e as náuseas e os vómitos são habituais.

É sintomático que o paciente sinta uma dor muito aguda quando o médico pressiona a parte superior direita do abdómen. Em poucas horas, os músculos abdominais do lado direito podem pôr-se rígidos. No princípio, pode apresentar uma febre ligeira, que, à medida que passa o tempo, tende a aumentar.

Em geral, um ataque de vesícula biliar acalma-se em 2 ou 3 dias e desaparece completamente numa semana. Se isso não acontecer, o paciente poderá sofrer de complicações graves. A febre alta, os calafrios, um marcado aumento dos glóbulos brancos e uma interrupção do movimento normal propulsivo do intestino (íleo) costumam indicar a formação de um abcesso, uma gangrena ou uma perfuração da vesícula biliar. Nestas condições torna-se necessária a cirurgia de urgência.

Podem aparecer outras complicações. Um ataque de vesícula biliar acompanhado de icterícia ou de um retrocesso de bílis para o fígado indica que o canal biliar comum poderá estar parcialmente obstruído por um cálculo ou por uma inflamação. Se as análises de sangue revelam um aumento da concentração no sangue do enzima amilase, a pessoa poderá ter uma inflamação do pâncreas (pancreatite) provocada por uma obstrução do canal pancreático por cálculos biliares.

Diagnóstico

Os médicos diagnosticam uma inflamação aguda da vesícula biliar baseando-se nos sintomas do paciente e nos resultados de certos exames clínicos. Muitas vezes a ecografia ajuda a confirmar a presença de cálculos na vesícula biliar e pode mostrar um espessamento da parede da mesma. A gamagrafia hepatobiliar (uma técnica de imagem que se realiza depois da administração de uma substância radioativa por via intravenosa) contribui para um diagnóstico mais preciso. Este exame proporciona imagens do fígado, dos canais biliares, da vesícula biliar e da parte superior do intestino delgado.

Tratamento

Em geral, uma pessoa com inflamação aguda da vesícula biliar é hospitalizada, administram-se-lhe líquidos e eletrólitos por via intravenosa e não se lhe permite comer nem beber. Em algumas ocasiões, pode passar-se uma sonda através do nariz até ao interior do estômago, de modo a que, por meio de aspiração possa manter-se o estômago vazio, reduzindo assim a estimulação da vesícula biliar. Habitualmente, administram-se antibióticos mal se suspeite da existência de uma inflamação aguda da vesícula biliar.

Se o diagnóstico for claro e o risco da cirurgia pequeno, a vesícula biliar extrai-se dentro dos dois primeiros dias da doença. Contudo, se o doente apresenta alguma outra doença que aumente o risco da cirurgia, a operação pode ser adiada enquanto esta última é tratada. Se o ataque agudo se resolver por si, a vesícula biliar pode ser extraída posteriormente, preferencialmente depois de 6 semanas ou mais. Quando se suspeitar da existência de possíveis complicações, tais como a formação de um abcesso, uma gangrena ou a perfuração da vesícula, geralmente é necessária a cirurgia imediata.

Uma reduzida percentagem de pessoas tem novos ou repetidos episódios de dor, que sentem como ataques de vesícula biliar, mesmo quando já não têm vesícula. A causa destes episódios é desconhecida, mas poderiam ser o resultado de um funcionamento anómalo do esfíncter de Oddi, a abertura que controla a libertação de bílis no intestino delgado.

Pensa-se que a dor pode ser o resultado de um aumento da pressão nos canais, causado pela resistência ao fluxo de bílis ou às secreções pancreáticas. Em alguns pacientes, os pequenos cálculos que ficam depois da operação podem causar dor. O médico pode usar um endoscópio (tubo flexível óptico com acessórios cirúrgicos) para dilatar o esfíncter de Oddi. Este procedimento geralmente alivia os sintomas em pacientes com uma anomalia diagnosticada do esfíncter, mas não é eficaz para os que só sentem dor.

Causas menos comuns de obstrução do canal biliar

Algumas vezes, a obstrução do canal biliar pode ter uma causa diferente dos cálculos ou dos tumores.

Por exemplo, uma lesão durante uma intervenção cirúrgica da vesícula pode causar uma obstrução, ou o canal pode estreitar-se quando passa através de um pâncreas cronicamente doente.

Causas mais raras de obstrução incluem a infecção parasitária por Ascaris lumbricoides ou Clonorchis sinensis.

Fonte: www.manualmerck.net

Colecistite

A colecistite é uma inflamação da vesícula biliar, um pequeno órgão em forma de saco, localizado no quadrante superior direito do abdómen, sob o lobo direito do fígado.

Em condições normais, a vesícula funciona como um reservatório de bílis, um líquido produzido pelo fígado, que contem enzimas que digerem as gorduras. Durante uma refeição, a bílis passa da vesícula para um canal de excreção, sendo então conduzida até ao intestino, mais concretamente ao duodeno, onde vai então participar na digestão.

A colecistite desenvolve-se, geralmente, quando uma pessoa tem litíase vesicular, isto é, cálculos biliares (“pedras na vesícula”), que são depósitos que se formam no interior da vesícula a partir do colesterol ou dos pigmentos biliares existentes na bílis. Se um dos cálculos sai da vesícula e provoca a obstrução do seu canal excretor, a bílis fica aprisionada no interior da vesícula, o que vai levar à inflamação da parede, seja por ação direta dos químicos existentes na bílis, seja porque a estase favorece a infecção bacteriana, constituindo-se assim a colecistite.

Um bloqueio súbito da excreção da bílis com infecção dá origem a uma colecistite aguda, contudo, se ocorrerem ataques ligeiros, repetidos, de colecistite aguda, pode-se desenvolver uma colecistite crónica, que se caracteriza por uma vesícula com parede espessada e retraída em virtude dos múltiplos episódios de inflamação e irritação da parede. Eventualmente, numa fase mais avançada, a vesícula pode estar tão retraída que perde a capacidade de armazenar e libertar a bílis.

Os cálculos biliares podem, por si só, sem que haja inflamação, causar dor recorrente devido a uma obstrução intermitente, o que é denominado cólica biliar.

Quem é atingido?

Estima-se que pelo menos 20% das mulheres e 8% dos homens com idade superior a 40 anos têm litíase e, logo, o risco de desenvolver uma colecistite.

O risco para a formação de cálculos biliares é maior em:

Homens e mulheres com idade superior a 60 anos;

Mulheres grávidas ou que tiveram várias gravidezes;

Mulheres que tomam pílulas anticoncepcionais ou que fazem terapêutica hormonal de substituição;

Pessoas obesas;

Pessoas que sofrem súbitas perdas de peso;

Pessoas que têm dietas ricas em gordura.

Quais os sintomas?

A colecistite aguda pode apresentar:

Cólica biliar: trata-se de uma dor ou uma sensação de pressão no abdómen superior, que pode ocorrer no centro ou do lado direito, na região da vesícula e do fígado. Nalguns pacientes, a dor irradia para trás e para cima, para a zona interescapular ou para o ombro direito.Tipicamente, surge logo após as refeições, principalmente quando estas são copiosas;

Febre e arrepios

Náuseas e vómitos

Perda de apetite

Icterícia: coloração amarelada da pele e mucosas, muito visível a nível do olho

Urina escura

Diminuição dos movimentos intestinais.

Os sintomas da colecistite crónica podem incluir qualquer um dos anteriores, mas, geralmente, esta condição traduz-se por desconforto abdominal ligeiro que vai e vem, dificuldades de digestão com sensação de enfartamento após as refeições e flatulência. Frequentemente, a clínica é tão fruste que é necessário um episódio agudo para se detectar esta condição.

Como evolui?

Na colecistite aguda a cólica biliar pode ceder, após 1 a 5 horas, caso o cálculo que estava a provocar a obstrução se desloque por si só, mas, geralmente, o doente continua a referir um desconforto abdominal ligeiro, por cerca 24 horas. Se o cálculo continuar alojado, a inflamação e a infecção persistem, os sintomas agravam-se e podem-se desenvolver complicações, que incluem a perfuração da vesícula e peritonite.

Por esta razão, os pacientes com colecistite aguda são tratados e mantidos num hospital até que haja uma melhoria significativa.

No que respeita à colecistite crónica, os sintomas podem persistir por vários anos até que seja feito o diagnóstico da condição.

Como se trata?

O procedimento perante um caso de colecistite aguda passa pelo internamento do paciente num hospital, sendo-lhe então administrados antibióticos por via endovenosa e medicações para controlar os sintomas, tais como as náuseas e a dor abdominal. Assim que a dor ceda, não hajam sinais de infecção e o doente seja capaz de comer e beber, poderá ir para casa, onde continuará a sua recuperação.

Mas, cerca de 25% dos pacientes com colecistite aguda desenvolve um novo episódio no primeiro ano, número este que aumenta para 60% se alargarmos o período para 6 anos.

Por esta razão, muitos médicos recomendam que uma pessoa que tenha uma colecistite deve ser submetida a uma colecistectomia (remoção da vesícula). No entanto, para diminuir o risco de complicações adicionais durante a cirurgia, é preferível não operar o doente na fase aguda, adiando-se a operação até que o doente tenha recuperado totalmente.

O tratamento da colecistite crónica passa também pela colecistectomia, o que prevenirá o regresso dos sintomas.

O que esperar?

A maioria das pessoas recupera totalmente dos episódios de colecistite aguda em poucos dias ou semanas.

Mas, se ocorrer uma complicação, como a perfuração e a propagação da infecção, a pessoa pode ficar gravemente doente, sendo que, nalguns casos, felizmente raros, a infecção pode ser fatal.

A colecistectomia é curativa na maior parte dos casos, prevenindo a recorrência dos sintomas. No entanto, pequenos cálculos podem permanecer “escondidos” nos canais biliares e originarem um novo episódio, mesmo após a remoção da vesícula.

Como prevenir?

Uma vez que a colecistite é uma consequência da litíase biliar (cálculos biliares), ela pode ser prevenida atuando sobre os fatores de risco para a formação de cálculos.

Apesar de alguns desses fatores não serem passíveis de atuação, uma vez que fatos normais da vida (gravidez, envelhecimento, etc.), outros, como a obesidade e a dieta rica em gorduras, podem ser modificados, bastando para tal uma alimentação saudável e a prática de exercício físico.

Fonte: www.arsc.online.pt

Colecistite

A colecistite é uma inflamação da parede da vesícula biliar, em geral, resultado de um cálculo no canal cístico, que causa um ataque de dor repentino e muito agudo.

No mínimo 95 % dos indivíduos com inflamação aguda da vesícula tem cálculos biliares. Em casos raros, a inflamação é causada por uma infecção bacteriana.

Colecistite

A inflamação aguda da vesícula biliar sem a presença de cálculos é uma doença grave. Tende a produzir-se depois de feridas, operações, queimaduras, infecções espalhadas por todo o corpo (sepsis) e doenças críticas, particularmente em pacientes que recebem alimentação prolongada por via endovenosa. A pessoa não costuma mostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dor repentina e agudíssima na parte superior do abdómen. Em geral, a doença é de prognóstico muito grave e pode evoluir para gangrena ou perfuração da vesícula. É necessária a cirurgia imediata para extrair a vesícula.

Sintomas

A dor, habitualmente localizada na parte superior direita do abdómen, é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. Pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da omoplata direita. A dor pode tornar-se agudíssima e as náuseas e os vómitos são habituais.

É sintomático que o paciente sinta uma dor muito aguda quando o médico pressiona a parte superior direita do abdómen. Em poucas horas, os músculos abdominais do lado direito podem pôr-se rígidos. No princípio, pode apresentar uma febre ligeira, que, à medida que passa o tempo, tende a aumentar.

Em geral, um ataque de vesícula biliar acalma-se em 2 ou 3 dias e desaparece completamente numa semana. Se isso não acontecer, o paciente poderá sofrer de complicações graves. A febre alta, os calafrios, um marcado aumento dos glóbulos brancos e uma interrupção do movimento normal propulsivo do intestino (íleo) costumam indicar a formação de um abcesso, uma gangrena ou uma perfuração da vesícula biliar. Nestas condições torna-se necessária a cirurgia de urgência.

Podem aparecer outras complicações. Um ataque de vesícula biliar acompanhado de icterícia ou de um retrocesso de bílis para o fígado indica que o canal biliar comum poderá estar parcialmente obstruído por um cálculo ou por uma inflamação. Se as análises de sangue revelam um aumento da concentração no sangue do enzima amilase, a pessoa poderá ter uma inflamação do pâncreas (pancreatite) provocada por uma obstrução do canal pancreático por cálculos biliares.

Diagnóstico

Os médicos diagnosticam uma inflamação aguda da vesícula biliar baseando-se nos sintomas do paciente e nos resultados de certos exames clínicos. Muitas vezes a ecografia ajuda a confirmar a presença de cálculos na vesícula biliar e pode mostrar um espessamento da parede da mesma. A gamagrafia hepatobiliar (uma técnica de imagem que se realiza depois da administração de uma substância radioativa por via intravenosa) contribui para um diagnóstico mais preciso. Este exame proporciona imagens do fígado, dos canais biliares, da vesícula biliar e da parte superior do intestino delgado.

Tratamento

Em geral, uma pessoa com inflamação aguda da vesícula biliar é hospitalizada, administram-se-lhe líquidos e eletrólitos por via intravenosa e não se lhe permite comer nem beber. Em algumas ocasiões, pode passar-se uma sonda através do nariz até ao interior do estômago, de modo a que, por meio de aspiração possa manter-se o estômago vazio, reduzindo assim a estimulação da vesícula biliar. Habitualmente, administram-se antibióticos mal se suspeite da existência de uma inflamação aguda da vesícula biliar.

Se o diagnóstico for claro e o risco da cirurgia pequeno, a vesícula biliar extrai-se dentro dos dois primeiros dias da doença. Contudo, se o doente apresenta alguma outra doença que aumente o risco da cirurgia, a operação pode ser adiada enquanto esta última é tratada. Se o ataque agudo se resolver por si, a vesícula biliar pode ser extraída posteriormente, preferencialmente depois de 6 semanas ou mais. Quando se suspeitar da existência de possíveis complicações, tais como a formação de um abcesso, uma gangrena ou a perfuração da vesícula, geralmente é necessária a cirurgia imediata.

Uma reduzida percentagem de pessoas tem novos ou repetidos episódios de dor, que sentem como ataques de vesícula biliar, mesmo quando já não têm vesícula. A causa destes episódios é desconhecida, mas poderiam ser o resultado de um funcionamento anómalo do esfíncter de Oddi, a abertura que controla a libertação de bílis no intestino delgado.

Pensa-se que a dor pode ser o resultado de um aumento da pressão nos canais, causado pela resistência ao fluxo de bílis ou às secreções pancreáticas. Em alguns pacientes, os pequenos cálculos que ficam depois da operação podem causar dor. O médico pode usar um endoscópio (tubo flexível óptico com acessórios cirúrgicos) para dilatar o esfíncter de Oddi. Este procedimento geralmente alivia os sintomas em pacientes com uma anomalia diagnosticada do esfíncter, mas não é eficaz para os que só sentem dor.

Causas menos comuns de obstrução do canal biliar

Algumas vezes, a obstrução do canal biliar pode ter uma causa diferente dos cálculos ou dos tumores.

Por exemplo, uma lesão durante uma intervenção cirúrgica da vesícula pode causar uma obstrução, ou o canal pode estreitar-se quando passa através de um pâncreas cronicamente doente.

Causas mais raras de obstrução incluem a infecção parasitária por Ascaris lumbricoides ou Clonorchis sinensis.

Fonte: www.manualmerck.net

Colecistite

Colecistite

O que é?

A colecistite aguda é uma inflamação bacteriana ou química da vesícula, que se não for tratada adequadamente, pode acarretar infecção de todo o abdômen, e até a morte. Como quase todos sabem, a vesícula é um pequeno "reservatório" abaixo do fígado, e que concentra a bile, secreção que auxilia na digestão dos alimentos (gorduras) e que é produzida pelo fígado. Em mais ou menos 95% dos casos, os cálculos (pedras) estão presentes na vesícula (colecistite calculosa) e em 5% delas não estão (colestite acalculosa). Esta última forma ocorre em pacientes graves e em traumatizados.

Vários fatores predispõem à formação de cálculos, dentre estes, fatores genéticos, idade, sexo, multiparidade, obesidade e dieta, efeitos de medicamentos e certas doenças. Todos o indícios são de que a doença calculosa é multifatorial, com fatores hepáticos e vesiculares, que combinados promovem circunstâncias químicas e físicas para a cristalização e crescimento dos cálculos. O cálculo de vesícula predomina nas mulheres, na proporção de 4:1 e está mais freqüente nas mulheres jovens devido ao uso de anticoncepcionais. Metade dos casos são assintomáticos por longos períodos.

A combinação de irritantes químicos e a oclusão do canal de esvaziamento da vesícula pelo cálculo, parecem ser responsáveis pela inflamação aguda da vesícula. Persistindo a inflamação ocorre a proliferação de bactérias, que é a causa da maioria das complicações e morte.

Os sintomas são:

Dor

Nnáuseas

Vômitos

Febre.

A dor se localiza principalmente abaixo das costelas direitas; tem início súbito, com freqüência após a ingestão de alimentos gordurosos. É contínua quando de natureza inflamatória, ou em cólica quando associada à obstrução.

Diagnóstico

O diagnostico é feito pela história clínica, exame físico, e o melhor exame complementar é o ultra-som.

A doença sem tratamento pode evoluir com perfurações, abscessos, gangrena e morte.

Tratamento

O tratamento é realizado com a internação do paciente, suporte clínico inicial e cirurgia imediata apenas na vigência de complicações. Quando não há complicações, e o tratamento clínico deixa o paciente assintomático, este recebe alta hospitalar, devendo retornar ao hospital para cirurgia após 6 a 8 semanas.

Normalmente esperamos esse tempo para que a vesícula não esteja mais inflamada no momento da sua ressecção, o que poderia acarretar mais complicações no pós-operatório. A cirurgia pode ser aberta e preferencialmente por vídeo.

É importante que as pessoas saibam que uma vez indicada a cirurgia, devem realizar o procedimento o quanto antes, porque a colecistite irá acontecer novamente, e algumas vezes o tratamento acontecerá com o paciente mais velho, ou terá que ser realizado de urgência, com chances muito maiores de complicações.

Fonte: www.igcfoz.com.br

Colecistite

Colecistite Aguda na Gestação

A colecistite aguda è causa importante e frequente nas internações de urgência/emergência nos serviços de Cirurgia.

Trata-se de um processo inflamatório/infeccioso da vesícula biliar que em cerca de 95% dos casos é provavelmente decorrente de obstrução do ducto cístico por cálculos biliares impactados na bolsa de Hartmann (colelítiase). Em 5% dos casos a colecistite ocorre sem a presença de colelítiase (colecistite acalculosa).

A evolução da colecistite aguda depende de alguns fatores como: Tempo de obstrução do cístico, grau de invasão bacteriana secundária, idade do paciente e da presença de fatores agravantes, como diabetes mellitus, etc.

Não há evidências do aumento da incidência da colecistite durante a gravidez, a média é de 1: 6.500 gestações, embora se saiba que a gestação predispõe ao aparecimento de cálculos na vesícula biliar.

O quadro clínico da colecistite aguda na gestação apresenta sintomas muitas vezes alterados. Em 70% dos casos a colecistite ocorre no segundo trimestre da gravidez. A dor abdominal em quadrante superior direito é o primeiro sintoma; em muitos casos a paciente já sofreu crises anteriores de cólica biliar às vezes indistinguíveis do quadro atual, entretanto na colecistite persiste a sensibilidade dolorosa no quadrante superior direito do abdome. A vesícula pode estar palpável em 30% dos casos. Ocorrem náuseas e vômitos. No Puerpério é comum quadro clínico mais grave. A icterícia pode estar presente e freqüentemente é de causa hepato-celular.

A ultrassonografia é o exame ideal para o diagnóstico, pois, avalia a presença de cálculos, a distensão e/ou espessura da parede do órgão. O leucograma deve ser solicitado e revela leucocitose elevada geralmente em torno de 12.000 a 15.000 leucócitos totais, leucocitose mais elevada e níveis de bilirrubina aumentados devem alertar para o surgimento de complicações.

O tratamento da colecistite aguda na gestante deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, com participação do obstetra e do cirurgião. De modo geral a colecistite deve ser tratada cirurgicamente, porém em alguns casos podemos instituir o tratamento clínico uma vez que muitos pacientes evoluem satisfatoriamente.

A cirurgia está formalmente indicada nos casos onde:

Há persistência da dor e febre.

Presença de vesícula biliar distendida por cálculo impactado.

Sinais de irritação peritoneal.

Persistência de icterícia padrão obstrutivo.

As colecistites agudas complicadas devem sempre ser tratadas cirurgicamente. Na nossa opinião se a paciente não apresenta contra-indicações, o tratamento de escolha é o cirúrgico, mesmo nas formas não complicadas, É importante fazer o diagnóstico diferencial entre cólica biliar e colecistite aguda. Nos casos onde se optou por tratamento clínico é primordial um bom nível de comunicação entre o obstetra e o cirurgião no acompanhamento de possíveis complicações.

A colecistectomia vídeo-laparoscópica pode ser empregada com segurança em qualquer trimestre da gravidez e é o método de escolha. Na colecistectomia convencional a incisão sub-costal direita é a via de acesso normalmente adotada.

Diagnóstico diferencial:

Apendicite aguda

Pancreatite

Cólica nefrética

Úlcera péptica aguda

Outras causas de dor abdominal aguda.

Fonte: www.portaldeginecologia.com.br

Colecistite

Colecistite Aguda

A colecistite aguda é a inflamação da parede da vesícula biliar, comumente decorrente de um cálculo biliar localizado no ducto cístico, que causa um episódio de dor súbita de forte intensidade. Pelo menos 95% dos indivíduos com inflamação aguda da vesícula biliar apresentam cálculos biliares. Raramente, uma infecção bacteriana causa inflamação.

A inflamação aguda da vesícula biliar sem cálculos biliares é uma doença grave. Ela tende a ocorrer após lesões, cirurgias, queimaduras, infecções disseminadas pelo corpo (sépsis) e doenças graves, sobretudo em indivíduos submetidos à nutrição parenteral (alimentação através de uma veia) prolongada.

Comumente, o indivíduo não apresenta sinais prévios de uma doença da vesícula biliar antes de apresentar uma dor súbita e de forte intensidade na região abdominal superior. Normalmente, a doença é extremamente grave e pode acarretar a gangrena ou a perfuração da vesícula biliar. Para essas condições, a cirurgia imediata é necessária, para a remoção da vesícula biliar doente.

Sintomas

A dor, comumente na região superior direita do abdômen, é o primeiro sinal de inflamação da vesícula biliar. Ela pode piorar quando o indivíduo respira profundamente e, freqüentemente, ela irradia para a parte inferior da escápula direita. A dor pode tornar-se excruciante. A náusea e o vômito são comuns.

Comumente, o indivíduo sente uma dor aguda quando o médico pressiona a região superior direita do abdômen. Em poucas horas, pode ocorrer rigidez da musculatura abdominal direita. No início, o indivíduo pode apresentar apenas uma febre discreta. No decorrer do tempo, a febre tende a ser mais elevada.

Tipicamente, uma crise de vesícula biliar diminui em dois a três dias, desaparecendo completamente em uma semana. Quando a crise não cede, o indivíduo pode apresentar complicações graves. A febre alta, calafrios, o aumento importante da contagem de leucócitos (leucocitose) e a interrupção dos movimentos peristálticos intestinais (íleo paralítico) podem indicar a formação de uma abcesso, a gangrena ou a perfuração da vesícula biliar. Nestes casos, é necessária a realização imediata de uma cirurgia.

Outras complicações podem ocorrer. Uma crise de vesícula biliar acompanhada por icterícia ou um refluxo da bile ao fígado indica que o ducto biliar comum pode encontrar-se parcialmente obstruído por um cálculo ou pela inflamação. Quando os exames de sangue revelam um aumento da concentração de amilase (uma enzima), o indivíduo pode ter uma pancreatite (inflamação do pâncreas) causada pela obstrução do ducto pancreático pelo cálculo biliar.

Diagnóstico

O médico diagnostica a inflamação aguda da vesícula biliar baseando-se nos sintomas apresentados pelo indivíduo e nos resultados de determinados exames. Freqüentemente, a ultrasonografia pode ajudar na confirmação da presença de cálculos na vesícula biliar e pode mostrar um espessamento da parede da vesícula bilar. A cintilografia hepatobiliar (um método de diagnóstico por imagem utilizado após a injeção intravenosa de uma substância radioativa) fornece o diagnóstico mais acurado. Neste exame, são geradas imagens do fígado, das vias biliares, da vesícula biliar e da porção proximal do intestino delgado.

Tratamento

O indivíduo com inflamação aguda da vesícula biliar geralmente é hospitalizada, recebe líquidos e eletrólitos por via intravenosa e é submetida a um jejum absoluto (de líquidos e sólidos). O médico pode realizar a passagem de uma sonda nasogástrica para aspirar o conteúdo do estômago e mantê-lo vazio, reduzindo a estimulação da vesícula biliar. Normalmente, a antibioticoterapia é instituída assim que o médico suspeita de uma inflamação aguda da vesícula biliar.

Quando o diagnóstico é seguro e o risco cirúrgico é pequeno, a remoção da vesícula biliar é comumente realizada no primeiro ou no segundo dia da doença. Entretanto, quando o indivíduo apresenta uma outra doença que aumenta o risco cirúrgico, a cirurgia pode então ser adiada enquanto a doença e tratada. Se a crise ceder, a vesíbula biliar pode ser removida posteriormente, de preferência após 6 semanas ou mais. Geralmente, na suspeita de complicações (p.ex., formação de abcesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar), é necessária a realização imediata da cirurgia.

Causas Menos Comuns de Obstrução do Ducto Biliar

Ocasionalmente, a obstrução do ducto biliar é causada por uma outra causa que não os cálculos biliares ou tumores. Por exemplo, uma lesão durante uma cirurgia da vesícula biliar pode causar uma obstrução ou o ducto pode ser estreitado à medida que ele passa através de um pâncreas afetado por uma doença crônica. A infestação por Ascaris lumbricoides ou por Clonorchis sinensis são causas mais raras de obstrução .

Apesar de não mais possuírem a vesícula biliar, uma pequena porcentagem de indivíduos apresentam recorrências ou novos episódios de dor que se assemelham às crises de vesícula biliar. Não se sabe qual a causa desses episódios, mas eles podem ser decorrentes de um mal funcionamento do esfíncter de Oddi, a abertura que controla a liberação de bile para o intestino delgado. Acredita-se que a dor seja resultante da maior pressão nos ductos causada pela resistência ao fluxo de bile ou às secreções pancreáticas.

Em alguns indivíduos, os pequenos cálculos biliares que permaneceram após a cirurgia podem ser a causa da dor. O médico pode usar um endoscópio (tubo de visualização com instrumentos cirúrgicos acoplados) para dilatar o esfíncter de Oddi. Normalmente, este procedimento alivia os sintomas em indivíduos com uma anormalidade identificável do esfíncter. No entanto, ele não é útil para os indivíduos que apenas sentem dor.

Colecistite Crônica

A colecistite crônica é a inflamação prolongada da vesícula biliar caracterizada por crises repetidas de dor abdominal aguda e intensa. Uma vesícula biliar lesada contrai, diminui de tamanho e apresenta paredes espessadas. As suas paredes contêm principalmente material fibroso. O revestimento interno da vesícula biliar pode apresentar ulcerações ou cicatrizes e a vesícula contém um sedimento ou cálculos, os quais causam freqüentemente obstrução do ducto cístico. Essa condição é provavelmente causada pela lesão e pelas repetidas reparações de episódio prévios de inflamação aguda, os quais são freqüentemente causados por cálculos biliares.

Fonte: www.msd-brazil.com

Colecistite

Definição

Inflamação da vesícula biliar, geralmente consecutiva à presença de cálculos na vesícula biliar (colecistolitíase). 

Etiologia

A colecistite aguda se inicia com a implantação de um cálculo no ducto cístico, que leva a aumento da pressão intraluminal da vesícula, obstrução venosa e linfática, edema, isquemia, ulceração da parede e infecção bacteriana secundária. A etiologia é multifatorial, mas a obstrução do ducto cístico, seja por cálculo impactado no infundíbulo ou no lúmen do próprio ducto, ou por edema da mucosa gerado por estes cálculos, é sem dúvida uma condição fundamental para a gênese da doença.

A colecistite aguda alitiásica representa 2 a 15% de todos os casos de colecistite aguda, e ocorre em pacientes com queimaduras extensas, em pacientes com trauma ou no pós-operatório, ou em pacientes em nutrição parenteral.
Causa desconhecida (jejum prolongado, uso de drogas derivadas da morfina, hipotensão arterial).

Clínica

Dor abdominal de média a alta intensidade que se localiza no epigástrio e hipocôndrio direito e pode irradiar para o dorso. Outras localizações, como hipocôndrio esquerdo ou andar inferior do abdome, não são sedes da dor biliar. Dor é o sintoma mais evidente (do tipo cólica, que persiste por mais de 6 horas e após o tempo de ação do antiespasmódico). Irradiação para região escapular direita em 60% dos casos. Anorexia, náuseas, vômitos e febre são frequentes.

O exame físico pode apresentar sinal de Murphy positivo, vesícula palpável (15%) e leve icterícia (colecistite aguda litiásica não precisa ter icterícia).
Complicações: Perfuração e fístula, íleo biliar, colecistite enfisematosa (mais comum em diabéticos), colangite.
Colangite: dor + febre + icterícia (tríade de Charcot), necessitando desobstrução em urgência + antibioterapia. O aparecimento de sintomas neurológicos no quadro clínico traduz maior gravidade da doença.
Pêntade de Reynolds: icterícia + febre + dor + confusão mental + hipotensão (choque séptico); a evolução da tríade de Charcot.
Colangite supurativa aguda: ocorre em pacien¬tes com icterícia, febre, calafrios e hipotensão arterial.

Diagnóstico

Anamnese e exame físico. A tríade dor abdominal, febre e leucocitose é sugestiva de cole-cistite.

Laboratório: discreta leucocitose, aumento discreto das bilirrubinas, aumento discreto da fosfatase alcalina e TGO e aumento da amilase sérica.

Exames de imagem: radiografia (presença de cálculos, vesícula em porcelana, presença de ar na árvore biliar ou na parede da vesícula), cintilografia das vias biliares, USG abdominal (presença de cálculos na vesícula biliar e espes¬samento da sua parede).
Obs.: colecistograma oral não pode ser realizado no paciente com icterícia obstrutiva.
Diagnóstico diferencial: apendicite aguda, pancreatite, úlcera péptica perfurada, litíase renal, abscesso hepático e diverticulite.

Tratamento

O tratamento inicial consiste em internação hospitalar, hidratação venosa, analgesia (mepe¬ridina), dieta zero e antibioticoterapia (cefalos-porina de 3ª geração ou ampicilina + amino¬glicosídeo + metronidazol). O tratamento de¬finitivo é cirúrgico através de colecistectomia, preferencialmente por via videolaparoscópica.
A colecistite é a causa mais freqüente de abdo¬me agudo em idosos. O tratamento cirúrgico da colecistite aguda não deve ultrapassar 8 dias após o início dos sintomas.
Colangite: aminoglicosídeos + metronidazol + ampicilina (espectro para gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios).
Observação: colangite aguda é contra-indicação absoluta de colecistectomia laparoscópica.

Fonte: www.consultormedico.com

Colecistite

Introdução

Os cálculos de vesícula estão presentes em mais de 10% da população ocidental e esta incidência aumenta com a idade. A colelitíase é uma das doenças que têm maior indicação cirúrgica. Anualmente, cerca de 500.000 colecistectomias são realizadas nos EUA. Os fatores de risco para o surgimento dos cálculos são obesidade, diabetes mellitus, estrogênio, gravidez, doença hemolítica e cirrose.

A relação mulher x homem é 4:1 na idade reprodutiva e se iguala com o envelhecimento1.

A colecistite aguda é uma doença comum em emergências em todo o mundo. Na maioria dos casos, é causada pela inflamação da parede da vesícula secundária à impactação de um cálculo no ducto cístico obstruindo-o, o que causa um ataque de dor repentino e muito agudo.

A indicação cirúrgica ocorre em grande número de pacientes com colelitíase após um quadro de colecistite pelo medo de um agravamento do quadro e pelo risco de conversão da colecistectomia do método videolaparoscópico para o método aberto. Pela sua importância e frequência, realizaremos uma breve revisão sobre o assunto.

Fisiopatologia

Colecistite litiásica

A colecistite aguda está associada à colelitíase em mais de 90% dos casos. O quadro ocorre devido à obstrução do ducto cístico por um cálculo.

Existem outros fatores que podem levar à obstrução do ducto, por exemplo, uma lesão durante uma intervenção cirúrgica da vesícula ou tumores. Causas mais raras de obstrução incluem a infecção parasitária por Ascaris lumbricoides ou Clonorchis sinensis1.

Se a obstrução continua, a vesícula se distende e suas paredes tornam-se edematosas. O processo inflamatório inicia-se com espessamento da parede, eritema e hemorragia subserosa. Surgem hiperemia e áreas focais de necrose. Na maioria dos casos, o cálculo se desloca e o processo inflamatório regride.

Colecistite

Figura 1: Edema de parede da vesícula com necrose da sua mucosa. Cálculos de diversos tamanhos

Colecistite

Figura 2: Detalhe do edema de parede e necrose de mucosa da vesícula biliar

Se o cálculo não se move, o quadro evolui para isquemia e necrose da parede da vesícula em cerca de 10% dos casos (Figuras 1 e 2). A formação de abscesso e empiema dentro da vesícula é conhecida como colecistite aguda gangrenosa. Com a infecção bacteriana secundária, principalmente por anaeróbios, há formação de gás que pode ocorrer dentro ou na parede da vesícula. Esse é um quadro mais grave conhecido com colecistite enfisematosa.

Colecistite Aguda Alitiásica

A colecistite aguda também pode ocorrer sem a presença de cálculos em cerca de 5% dos casos. Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração. Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opioides também parece estar envolvida.

A etiologia é confusa, mas a estase, a isquemia, a injúria por reperfusão e os efeitos dos mediadores pró-inflamatórios eicosanoides são apontados como causas. A estase da vesícula é comum em pacientes graves que não são alimentados por via enteral e pode ocorrer a colonização bacteriana da vesícula.

A isquemia visceral é comum e explica a alta incidência de gangrena da vesícula.

A colecistite aguda alitiásica também pode ser causada pela febre Q. O diagnóstico é confirmado pelo achado de granulomas epitelioide na biópsia hepática que deve ser realizada em casos com febre prolongada e alteração do hepatograma.

O tratamento é feito administrando-se doxiciclina.

A patogênese da colecistite aguda é um paradigma em complexidade, e até crianças podem ser afetadas após uma virose2.

Quadro Clínico

O quadro se inicia com uma cólica biliar caracterizada como dor no hipocôndrio direito com irradiação para escápula direita e região epigástrica. Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e pressão no hipocôndrio direito, mais duradoura das que nas crises de cólica biliar a que ele frequentemente se refere.

Esse é o primeiro sinal de inflamação da vesícula. A dor pode intensificar-se quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-se à parte inferior da escápula direita e à região epigástrica. A febre, assim como náuseas e vômitos, que podem ser biliosos, são habituais em 70% dos pacientes.

A febre alta, os calafrios, leucocitose e a distensão abdominal com diminuição da peristalse costumam indicar a formação de um abscesso, gangrena ou perfuração da vesícula biliar. Nestas condições, torna-se necessária a cirurgia de urgência. A icterícia pode indicar coledocolitíase ou compressão externa do colédoco pela vesícula inflamada.

Os sinais e sintomas da colecistite alitiásica são semelhantes em pacientes conscientes que podem se expressar. O paciente não costuma mostrar sintomas prévios de uma doença da vesícula biliar até que experimenta uma dor repentina e agudíssima na parte superior do abdômen. Os exames diagnósticos não evidenciam cálculos. Em outros, podem surgir febre de origem desconhecida, leucocitose e hiperamilasemia, sem dor ou sensibilidade no hipocôndrio direito.

A colecistite aguda alitiásica em UTIs é uma complicação conhecida em pacientes graves. A doença pode não ser reconhecida devido à complexidade dos problemas do paciente. O exame físico não é esclarecedor, pois o paciente pode estar sedado e em ventilação mecânica. Em geral, a doença é de prognóstico muito grave e pode evoluir para gangrena ou perfuração da vesícula3.

Também podem ocorrer outras complicações na colecistite aguda como a síndrome de Mirizzi, que é causada pela fistulização de um cálculo da vesícula para o colédoco destruindo parcialmente a parede e o íleo biliar, que é a fistulização da vesícula para o duodeno, estômago ou jejuno com a passagem do cálculo para a alça e posterior obstrução intestinal pelo mesmo no íleo terminal ou válvula íleo-cecal.

O exame abdominal está alterado com dor à palpação do hipocôndrio direito com defesa voluntária nessa região. Com o comprometimento peritoneal, o exame fica mais alterado com rigidez local. Palpa-se uma massa que pode ser constituída pela vesícula aumentada de tamanho em 20% dos casos (Fig. 3) ou o peritônio e as vísceras adjacentes aderidas à vesícula formando um “plastrão” (Fig. 4).

O sinal de Murphy também pode ser encontrado e demonstra comprometimento visceral e parietal do peritônio. Esse sinal é definido como dor intensa quando o examinador, com a mão no ponto vesicular, solicita que o paciente respire profundamente, mobilizando a vesícula doente em direção a sua mão e piorando o quadro álgico.

Diagnóstico Laboratorial ede Imagens

Colecistite

FIgura 3: vesícula biliar aumentada de volume, Inflamada, correspondendo à massa abdominal palpável no hipocôndrio direito

O hemograma habitualmente apresenta leucocitose com desvio para esquerda.

O hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase.

A hiperbillirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo inflamatório grave, pela coledocolitíase ou pela síndrome de Mirizzi, que é causada pela impactação de um cálculo no infundíbulo que pode fistulizar para o colédoco e obstruí-lo.

A hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático levando à pancreatite concomitante.

A ultrassonografia é o exame inicial e permite a identificação de alterações que não são visíveis no exame físico e permite uma classificação. É considerado o exame “ouro” nesses casos. Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos e o espessamento da parede que é considerado anormal quando maior que 4 mm (Fig. 5).

Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da vesícula, cálculos impactados no infundíbulo e o sinal de Murphy ultrassonográfico. Este sinal é relatado quando, após a identificação da vesícula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdômen na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A ultrassonografia laparoscópica intraoperatória tem sido usada no lugar da colangiografia no diagnóstico da coledocolitíase.

Colecistite

FIgura 4: “plastrão” em topografia de vesícula biliar necrosada

A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética (Fig. 6) também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom.

Ela permite a identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e a presença de pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que sempre requerem tratamento de emergência. Se há mais de um sinal de gravidade, a TC é obrigatória para identificar a colecistite complicada e para indicar cirurgia de urgência4.

A cintigrafia com radionuclídeos (HIDA) pode ser útil, mas é pouco utilizada pelas dificuldades em realizá-la em situações de emergência. Pode ser utilizada para esclarecimento de casos atípicos. Se não há a visualização da vesícula 4 horas após a administração do radionuclídeo, a vesícula está obstruída sugerindo colecistite aguda em cerca de 95% dos casos (Fig. 7 e 8). O jejum pode alterar os resultados podendo levar a falsos positivos1.

Na colecistite alitiásica, a ultrassonografia é o método de escolha principalmente porque pode ser feito à beira do leito. O paciente pode ter ultrassonografia normal. É o método com maior acurácia em pacientes gravemente doentes. Nesses casos, a espessura da parede vesicular maior do que 3,5 mm e a presença de líquido perivesicular são os achados mais significativos. A cintigrafia pode ser feita, mas tem um resultado falso positivo em 40% dos casos. Os exames laboratoriais são inespecíficos e podem retardar o diagnóstico e tratamento levando a altos índices de morbidade e mortalidade.

A colecistite aguda alitiásica é mais comum do que a literatura médica sugere. A laparoscopia pode ser usada como um procedimento diagnóstico inicial, seguida da colecistectomia se forem evidenciados achados indicativos de colecistite aguda (5,6).

Tratamento

O tratamento é feito pela drenagem percutânea, que é curativa na colecistite alitiásica. A colecistectomia é indicada nos pacientes com colelitíase associada à colecistite aguda.

Em geral, um paciente com colecistite aguda é hospitalizado, hidrata-se o paciente e faz-se a reposição de eletrólitos por via intravenosa e estabelece-se jejum.

A analgesia deve ser feita com analgésicos que não sejam derivados da morfina ou a própria pela possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfíncter de Oddi.

A antibioticoterapia deve ser iniciada e devem ser utilizados antibióticos que atuem sobre micro-organismos gram-negativos e anaeróbios, sabendo-se que o micro-organismo frequentemente envolvido é a Escherichia coli.

Colecistite

Figura 5: Ultrassonografi fi a de vesícula evidenciando cálculo impactado no infundíbulo e espessamento de parede (1)

Colecistite

Figura 6: Ressonância Nuclear Magnética com comprometimento do parênquima hepático em torno da vesícula (seta)

Colecistite

Figura 7: Cintigrafia com radionuclídeos (HIDA DA ) com exame normal. Note a vesícula visível ao fi fi nal do exame (seta)

Colecistite

Figura 8: Cintigrafi fi a com radionuclídeos (Hida) com exame demonstrando colecistite aguda. Não se evidencia a vesícula no exame (seta)

O tratamento cirúrgico com a colecistectomia é o tratamento definitivo para pacientes com colecistite aguda e é indicado nas primeiras 72 horas do início do quadro. Há cerca de 10 anos, considerava-se como contraindicação absoluta da colecistectomia laparoscópica situações como gravidez, cirurgia abdominal prévia, intolerância ao aumento da pressão intra-abdominal, obstrução intestinal, coagulopatia, obesidade, cirrose, intolerância à anestesia geral, coledocolitíase e colecistite aguda. Suas principais vantagens são menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida do que na colecistectomia aberta.

Com o passar dos anos, a maior experiência do cirur gião com o método e o melhor conhecimento e controle das repercussões do pneumoperitônio pelo anestesista, ampliaram as indicações dos procedimentos laparoscópicos e restringiram suas contraindicações. Ela é preferida à que é realizada 6 a 10 semanas do quadro inicial por alguns grupos. Quanto mais precocemente for realizada a colecistectomia videolaparoscópica, menor a taxa de conversão. Embora seja recomendada a intervenção precoce, ela não é universalmente utilizada7.

A colecistectomia videolaparoscópica é o tratamento de escolha na colecistite aguda litiásica e alitiásica.

A cirurgia videolaparoscópica tem como característica básica diminuir a agressão e consequente trauma cirúrgico. Tem sido demonstrada, nesta abordagem, uma menor repercussão orgânica, representada por menor reação metabólica, inflamatória e imunológica quando comparada a uma cirurgia aberta. Isto representa um grande benefício para o paciente, principalmente àqueles mais graves, já com comprometimento de órgãos e sistemas, mesmo nos pacientes com idade avançada8,9.

A taxa de conversão de cirurgia videolaparoscópica para cirurgia aberta é maior nos casos de colecistopatia calculosa aguda do que na crônica. O fator que mais dificulta a realização do procedimento videolaparoscópico é a alteração anatômica ou se não há uma adequada visualização das estruturas (10).

A colecistite aguda (21,1% dos casos), junto com o sexo masculino, peso maior do que 65 kg, idade superior a 60 anos, cirurgia abdominal prévia, cirurgiões inexperientes, ASA elevado, espessamento da vesícula maior que 4 mm e diabetes são considerados fatores de risco para a conversão para a cirurgia aberta11,12.

A colecistectomia laparoscópica ambulatorial com alta no mesmo dia exige uma equipe treinada e pacientes preparados com antecedência. Este procedimento não é adequado nos casos de colecistite aguda em que há sintomas mais intensos impedindo a alta precoce e necessidade de antibioticoterapia inicial por via endovenosa por, pelo menos, 48 horas13.

Avaliando-se a colecistectomia videolaparoscópica realizada precocemente até 96 horas do início do quadro e comparando-se à realizada tardiamente, de 6 a 12 semanas após o quadro agudo, não houve diferença quanto à conversão que foi de 25%, ao tempo operatório que foi em média 100 minutos, à dor pós-operatória e a complicações. Entretanto, o tempo de internação foi menor no grupo de cirurgia precoce e deve ser oferecido nesses casos14.

Na revisão realizada pelo grupo da Royal Free Hospital and University College School of Medicine em Londres, não houve diferença estatística entre as lesões de via biliar e a necessidade de conversão para cirurgia aberta. Não houve mortalidade nos dois grupos. No grupo de cirurgia tardia, houve necessidade de cirurgia de emergência em 17,5% dos pacientes por não ter havido a resolução do quadro ou por colecistite recorrente; e desses, 45% tiveram que ser convertidos para cirurgia aberta. O tempo de internação foi menor em 4 dias no grupo com cirurgia precoce. A recomendação é pela realização precoce da cirurgia, até 7 dias do início dos sintomas, pois as complicações são raras com estatísticas semelhantes nos dois grupos e o tempo de internação é menor15.

Recentemente, a laparoscopia vem sendo utilizada na definição diagnóstica, mesmo em pacientes críticos, com quadro séptico, internados em CTI, sendo realizada, inclusive, à beira do leito com alguns cuidados especiais16.

A colecistite aguda com empiema, necrose ou perfuração, apesar da antibioticoterapia, deve ser operada em regime de emergência. Se o processo inflamatório é tão intenso que impeça a identificação das estruturas do triângulo de Calot, pode ser realizada uma colecistectomia parcial com cauterização do leito da vesícula descrita pela técnica de Torek.

Na colecistite alitiásica, o tratamento cirúrgico deve ser instituído em pacientes que toleram a anestesia e a cirurgia. É necessária a cirurgia imediata. Devido à alta incidência de gangrena, perfuração e empiema, a colecistectomia aberta é utilizada frequentemente. Como os pacientes são muito graves, a morbidade gira em torno de 40% e a mortalidade é elevada.

Se o paciente não puder ser operado, a colecistostomia percutânea pode ser diagnóstica e terapêutica com melhora em 90% dos casos. Nos pacientes instáveis e idosos em que a cirurgia é arriscada, a colecistostomia percutânea com anestesia local pode ser realizada e em associação com a antibioticoterapia pode melhorar o quadro agudo e a colecistectomia ser realizada em 3 a 4 meses17,18.

A colecistostomia percutânea foi utilizada em pacientes em estado crítico por Alvarez e 40% dos casos eram colecistite alitiásica. A técnica de Seldinger foi utilizada em 59% dos casos. A mortalidade intra-hospitalar foi de 23%19. O tradicional tratamento realizando-se uma colecistectomia aberta ou por via laparoscópica vem sendo substituído por alguns autores pela colecistostomia percutânea, que controla a doença em 85% dos casos. A recuperação é rápida e a mortalidade, seja pela técnica aberta ou percutânea, é semelhante e gira em torno de 30%. A colecistectomia só é indicada, nesses casos, se surgirem cálculos após a crise. Caso não ocorra, após a resolução do quadro agudo, o dreno da colecistostomia é retirado2.

Conclusão

A colecistite aguda continua sendo uma doença com a qual o cirugião se depara frequentemente. A cirurgia videolaparoscópica veio mudar o manuseio e evolução dos pacientes tornando o pós-operatório mais curto e menos doloroso. A literatura médica tem levado alguns cirurgiões a retardarem a indicação cirúrgica, entretanto novos trabalhos, inclusive com análise de medicina baseada em evidências, têm demonstrado que a intervenção na primeira semana do início do quadro é a melhor conduta.

As complicações, a dor pós-operatória, o tempo cirúrgico, a lesão de via biliar, entre outros itens analisados foram semelhantes, mas o tempo de internação foi menor no grupo operado precocemente. Levando-se em consideração a realidade brasileira, a indicação se impõe pela dificuldade de se conseguir leitos para cirurgias eletivas. Recomendamos, então, a cirurgia precoce nos casos de colecistite aguda.

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Fonte: www.lampada.uerj.br

Colecistite

REVISÃO ANATOMOFUNCIONAL

A Vesícula Biliar é um apêndice, um componente, uma extensão das vias biliares.

As Vias Biliares são formados pelos Ductos Hepáticos Direito e Esquerdo, Hepático Comum, e o Colédoco. No ponto em que existe a união entre o ducto cístico e Hepático Comum, passa a se chamar Conjunto Hepatocoledoco.

Ela é uma estrutura que possui as 4 túnicas (mucosa, submucosa, muscular e serosa) e ela tem uma forma de Pêra – Piriforme – tendo a capacidade de armazenar normalmente até 200 ml de Bile no seu interior, ela pode armazenar uma quantidade muito superior.

A Função da Vesícula é armazenar e concentrar a Bile nos períodos interdigestivos. A necessidade de bile no duodeno no momento em que houver a requisição através da chegada de alimentos gordurosos estimulando a produção de Colecistoquinina, a qual vai fazer com que haja a contração da vesícula biliar e o relaxamento do Esfíncter de Oddi, e dessa forma à de chegar a bile ao duodeno para digerir as gorduras e iniciar o processo de digestão das gorduras.

Esse mecanismo fisiológico não se faz de modo satisfatório, então, a colecitoquinina não consegue estimular a contração da vesícula e pode haver uma desordenação do relaxamento do esfíncter de Oddi e contração da vesícula a isso se chama de Discinesia Biliar (Dis: Negativo; Cinesia: Movimento), ou seja, movimento não sincrônico entre a Vesícula Biliar e o esfíncter de Oddi, levando por conseqüência aquilo que convencionou chamar de Vesícula Preguiçosa, pelo mal funcionamento de coordenação relaxamento e abertura entre ela e o Esfíncter de Oddi.

A Bile dentro dela é concentrada. A vesícula absorve a água e fica uma bile bastante espessa, portanto conseguindo armazenar uma grande quantidade de bile produzida nas fases interdigestivas, isto porque se ela armazenasse a bile com a água ela teria de se distende muito, porém ela desidrata a bile permitindo armazenar uma bile mais espessa.

A vesícula tem uma vascularização única – recebe uma artéria que é ramo normalmente da A. Hepática Direita, entretanto algumas vezes pode ser ramo da A. Hepática Esquerda, A. Hepática Comum e excepcionalmente até mesmo da artéria mesentérica superior, ou seja, existe uma grande possibilidade de nós temos variações anatômicas, aqui na região chamada Pedículo Hepático, dando o que diz respeito ao implante do Ducto Cístico e o Colédoco tanto ao que diz respeito a chegada do suprimento arterial na vesícula biliar.

Mas como 60-70% das vezes, a A. Cística, saindo da Artéria Hepática Direta, encontra-se num local chamado Triângulo de Buddi-Callot (mas conhecido como Triangulo de Callot), que é um triângulo formado pelo Bordo Inferior do Fígado, pelo Ducto Cístico, e pelo Ducto Hepático Comum, através desse triângulo passa geralmente a artéria cística sendo dessa forma um referencial anatômico para a sua localização.

A Drenagem Venosa da Vesícula Biliar geralmente não ocorre para uma veia cística como seria de se esperar, geralmente ocorre diretamente da vesícula para o Leito Hepático da Vesícula, existindo uma intima relação entre a vesícula e o fígado, drenando o sangue venoso diretamente da vesícula para o leito hepático.

É importante informar que poderá (não é infreqüente) existir um canalículo ou os canalículos que drenam bile da vesícula para o fígado e/ou do fígado para a vesícula diretamente do local entre a vesícula e o fígado – chamados Canalículos de Luscar – isto é importante, porque na colecistectomia, o cirurgião tem que ter cuidado de observar se não há extravasamento de bile direto do leito hepático pois se não for identificado poderá se formar uma peritonite biliar pós-operatória por extravasamento de bile mesmo com o ducto cístico bem ligado.

A Drenagem Linfática da vesícula biliar ela se dá para os ductos linfáticos que acompanham o hepatocolédoco.

Existe um linfonodo Sentinela nessa região, e sua importância é que quando ele se torna hipertrofiado comprime o hepatocolédoco determinando um grau de Colestase podendo levar a Icterícia.

A Vesícula Biliar ela é constituída de Fundo, Corpo e Infundíbulo.

O fundo é a porção mais próxima do peritônio, o corpo é intermediário e o infundíbulo próximo ao hepatocolédoco. No Infundíbulo, encontramos a bolsa de Rarkmann, que é essa formação que se forma no final da vesícula, e no ducto cístico encontramos as Válvulas de Haister, essas válvulas fazem o controle do fluxo de entrada e saída de bile da vesícula para o hepatocolédoco ou do hetocolédoco para a vesícula.

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As colecistopatias em via de regra são representadas pelas colecistites, porque entendemos como colecistopatias todas as doenças da vesícula, as doenças benignas e doenças malignas.

Das malignas temos a presença do câncer de vesícula o Adenocarcinoma.

Das benignas nós temos a Colecistite Litiásica, a Colecistite Alitiásica e a Discinesia Biliar.

As colecistites costumam ser muito mais freqüente nas mulheres que nos homens numa proporção que varia dependendo do país de 3-6&: 1%. No nosso meio, a proporção e de 3&: 1%.

Normalmente o que ocorre é que existe perfil de pacientes que é descrito nos livros e que aos poucos tem mudado de comportamento. O Perfil Clássico são mulheres, obesas, maiores de 40 anos e multíparas. Porém temos observado que estamos encontrando colecistopatias litiásicas em pacientes cada vez mais jovens e inclusive em inúmeros pacientes do sexo masculino, isso tem haver com o metabolismo da bile. Existem alguns componentes que constituem a bile que devem estar em perfeito equilíbrio.

A Bile possui Água, Pigmentos Biliares (Sais Biliares), Eletrólitos e as Micelas. Isso mantendo-se em perfeito equilíbrio. A bile se mantém na sua condição natural sm precipitações no seu interior e não vai haver problema algum.

A partir do momento que houver um desequilíbrio desses componentes começam a se formar alguns precipitados geralmente instáveis que terão núcleo de crescimento centrifugo (do centro para a periferia) fazendo com que haja um acúmulo de pigmentos biliares sais de cálcio, colesterol levando do aparecimento dessas formações sólidas.

Então é importante que haja a presença de uma bile litogênica para que se possa instalar o quadro que mais comumente responde pelas colecistites agudas que é a colecistite aguda litiásica, chegando a 95% das colecistites.

ETIOLOGIA

Em termos de Etiologia da Colecistite nós podemos incriminar 4 aspectos:

Litiásico (Cálculos), podendo ser único, múltiplos, podendo ser irregulares como caroço de mamão dependendo do aspecto, podemos pressupor a origem dos cálculos;

Colecistite Diabética, que é uma Colecistite Alitiásica, existentes em pacientes diabéticos e que ocorre basicamente porque vai haver uma arteriopatia diabética (artéria cística apresenta arteriosclerose diabética) e no determinado momento ela não leva sangue de forma adequada para a vesícula fazendo uma isquemia e uma necrose, sendo importante a ser diagnosticada, pois é um fato de instalação aguda que evolui com muita freqüência para a Sepse então você precisa identificar a origem, porque a diabetes agrava a infecção, a qual descompensa mais a diabetes;

Colecistite Parasitária que ocorre principalmente quando Ascaris lumbricoides adentra as vias biliares e procura se insinuar através do ducto cístico causando obstrução levando a uma colecistite;

Colecistite Eosinofílica que é causada de alergia digestiv e que determina alterações dolorosas em todo o sistema digestivo inclusive na vesícula.

Outra causa é a Colecistite por Salmonelose.

A Salmonella tiffi ela entra no ciclo enterohepático e quando existe salmonelose intestinal ela é absorvida e ela passa também a contaminar a bile e é possível que essa contaminação leve a uma fixação da Salmonela tiffi da parede da vesícula levando ao aparecimento da Colecistite Aguda Bacteriana Tífica de difícil controle clínico que mesmo após a cirurgia, o paciente continua com o quadro extremamente delicado no ponto de vista de infecção necessitando de cuidados especiais.

QUADRO CLÍNICO

Normalmente o quadro clínico tem uma característica muito própria e ficaria colocada no Quadrante Superior do Abdome e mais especificamente no Hipocôndrio Direito.

A colecistite, então é caracterizado de dor no Hipocôndrio Direito, via de regra o paciente aponta o local da dor e esse local é chamado Ponto Cístico que é o ponto de encontro do Rebordo Costal Direito e uma Linha que sai da Região Clavicular Média até encontrar o Rebordo Costal. É um ponto bastante doloroso é uma dor tipo cólica é uma dor intermitente (em crescente) no primeiro momento e é uma dor que guarda relação geralmente com alimentos gordurosos, frituras e chocolate.

Obs.: Existe um caso de Vesícula Intrahepática que é uma vesícula que cresce dentro do fígado, ficando mais próximos ao bordo inferior, porém é uma situação excepcional.

À medida que a dor evolui, ela assume uma característica de cólica biliar, então o paciente se protege, procura assumir uma posição antálgica, se curvando sobre a Região do HD.

A dor normalmente tem irradiação bem clássica, irradiando para o dorso ou na região Subescapular, que o paciente informa com muita precisão, parecendo que a dor é na coluna ou embaixo da “pá”.

A dor pode ser atípica irradiando para a Região Epigástrica ou Precordial, podendo existir náuseas, vômitos que se tornam mais intensos dependendo da intensidade do quadro inflamatório e/ou infeccioso.

O aumento de temperatura não é habitual quando ocorre é uma complicação já tendendo evoluir para um empiema para um quadro séptico dentro da vesícula, também pode acontecer casos de Íleo Paralítico, distensão abdominal dependendo da intensidade da colecistite.

Ao Exame Físico, colocamos o paciente em Decúbito Dorsal Horizontal e procuramos ver se existe assimetria por vezes pode está uma vesícula visível e palpável – Vesícula de Cuorvasier, mas é difícil que na Colecistite Aguda isso aconteça, isso acontece quando ocorre obstrução do hepatocoledoco.

A partir daí você faz a palpação superficial que se não for um quadro muito agudo é pouco doloroso, mas na hora que se faz a palpação profunda do HD, o paciente informa um quadro de dor que varia com a intensidade do processo. Neste momento, pedi-se ao paciente que fique tranqüilo e você palpa numa força intermediária entre a superficial e a profunda e pede ao paciente que faça uma inspiração profunda de forma lenta, trazendo de encontro com sua mão a vesícula que é trazida pelo fígado que é impelido pelo abaixamento diafragmático, e o paciente interrompe por dor – Sinal de Murph.

Ausculta Abdominal, sem alterações significativas.

EXAMES COMPLEMENTARES

Quando o quadro é infeccioso pedimos uma Bateria de Exames Bioquímicos:

Hemograma

Presença de Leucocitose / Leucopenia: Observar se está normal os leucócitos, se há anemia associada, se os leucócitos se há forma adultas ou jovens (para saber se são agudas ou crônicas). Linfócitos?, se não houver outra situação.

Exames de Imagem

a) Rx Simples de Abdome: quando está diante de um abdome agudo por colecistite. Porém não se deve ter a intensão de ver se tem “pedra na vesícula”, pois menos de 15% dos cálculos é que são Radiopacos, a grande maioria não são radiopacos, ou seja, é um exame sem sensibilidade e especificidade para ver cálculos. Porém vamos ver se existe alteração na distribuição gasosa, se tem sinal da alça sentinela, se tem edema de alça, significando que há um processo infeccioso naquela região;

b) Medicina Nuclear – Radioisótopos: é o exame mais indicado para saber a presença ou não de colecistite, pois é mais sensível, mais específico para as colecistites, porém não é um exame de rotina, servindo na sua grande maioria para estudos científicos e acadêmicos;

c) Ultrassonografia: Não é ionizante, não é invasivo, pode ser a beira do leito, mais barato, tem uma boa sensibilidade e uma boa especificidade para estudos da Vesícula Biliar, não sendo sensível e específico para as doenças do hepatocoledoco devido a sombra que se interpõe entre ele e o Coledoco Terminal.

Assim, na US podemos:

Encontrar presença da espessura da parede vesicular, que pode está fina, normoespessa ou muito espessa, se houver um espessamento considerável da parede da vesícula temos um parâmetro US de Colecistite Aguda;

Encontrar presença ou não de cálculo na vesícula. No US ao encontrar uma parede sólida o Eco volta deixando abaixo a Sombra Acústica (devido a não ultrapassagem do eco por estruturas sólidas);

Encontrar presença de Macrolitíase ou Microlitíase;

Encontrar presença de Cálculo único ou Cálculos múltiplos;

Encontrar aspecto da Bile dentro da vesícula, podendo ser uma bile espessa, podendo ser encontrado o chamado “Barro Biliar” (quando não temos as pedras formadas, apenas temos uma bile litogênica na base de concentração) o qual aglutina-se formando os cálculos;

Encontrar presença de líquido em torno da vesícula, tornando mais acentuado o quadro de Colecistite Aguda;

Estudar o Hepatocolédoco e as Vias Biliares Intrahepáticas para sabermos se tem o indício de que tenha passado o calculo do HC (causando dilatação) nas vias intra e/ou extrahepáticas.

Não existe outro exame de imagem que tenha um interesse de estudo para as colecistites.

TRATAMENTO

Dependendo da situação pode ser inicialmente clínico ou cirúrgico, levando em consideração que o tratamento de que trazer mais benefícios do que preocupação.

A colecistite litiásica fica estabelecido que só há uma maneira de trata-la, ou seja, através da cirurgia – Colecistectomia, seja ela Convencional, Mini-Invasiva ou Videolaparoscópica. Desprezando a litotripsia (choque), “laser”, etc.

A litotripsia na vesícula biliar dar problemas, pois a bile é espessa, diferentemente da urina, no cálculo renal, que é mais diluída.

A Colecistite litiásica com o advento a US passou a ser descoberta incidentalmente sendo encontrada ao acaso.

Nesta situação existe 2 problemas:

1.º - Quando o paciente é submetido a US de abdome superior e é diagnosticado Cálculo, o paciente não sente nenhum sintoma, desta forma não quer ser operado

2.º problema é que a vesícula por não está comprometida apresenta um bom funcionamento, e se tira-la dará problemas no organismo principalmente diarréia.A vesícula doente não faz falta e a normal sim. Logo deve informar o risco e orientar quando doer. Pessoas que moram em cidades distantes, é melhor fazer a cirurgia preventiva, orientando- se para alimentação. Em casos de calculo grande e único e ducto fino pode- se esperar, mas em casos de microcálculos, pode haver migração para papila causando pancreatite.

Já a vesícula patológica tem que ser retirada, porque o processo de regeneração patológica não tem solução, e o organismo não precisa mais dela, tanto que acaba expulsando-a. Na assintomática, o paciente já chega com dor, procura-se caracterizar se é o primeiro surto. Se já teve antes, faz boa anamnese, indica para o paciente tratamento cirúrgico.

O paciente diz que nunca teve isso, procura saber se não teve mesmo, procurando Dores ditas na “coluna” ou “rim”, podendo ser irradiação da dor mais evidente que o foco principal. Quando come gordura e frituras o paciente sente um desconforto, indicando ao paciente o tratamento cirúrgico Convencional (Barriga Aberta), Mini-invasiva ou Vídeolaparoscopia levando em consideração sua idade, seu aspecto físico (se é obeso, se é magro), com problemas respiratórios, daí estabelece-se tipo de cirurgia a se realizar.

Na alitiásica, podemos oferecer uma tentativa de esfriar o processo infeccioso, ou seja, podendo entrar, em algumas situações, entra com um antibiótico que atue sobre as bactérias, habitualmente presentes na bile, nos casos de infecção, tentando reverter o quadro.

A bactéria mais comum presente na bile é Escherichia coli, Klebisiella, Proteus, anaeróbios; desta forma podemos usar uma Cefalosporina de 2.º geração, ou até mesmo uma Ampicilina (que age sobre a E. coli), observando se reduz o quadro.

Porém, não se deve tentar, tratamento clínico com os diabéticos, devido o processo ser isquêmico, não podendo reverter com antibiótico, já que não tem sangue para suprir, tendo 18-24 hs para definir a colecistectomia no máximo.

Na parasitária, é identificado o Ascaris na US e o endoscopista quando consegue pescar por PCER, não é obrigado a operar, e nos outros podemos resfriar o processo.

Nas Colecistites Agudas Sintomática, se o cálculo for muito grande, se não estiver impactado, ou seja, flutuando dentro da vesícula, você pode tentar esfriar o quadro com antibiótico. Mas se estiver compactado ou tiver microlitíase, deve-se intervir precocemente, com cirurgia.

Para fazer intervenção de um paciente com colecistite, temos que ter cuidados habituais (Bom Pré-Operatório, Fazer uma propedêutica sistêmica, fazer uma Av. com o cardiologista, Av. com pneumologista se for prevista uma Anestesia Geral e os Exames Pré-operatórios clássicos – hemograma, coagulograma, uréia e creatinina; se for com risco para diabetes: Glicemia, com Icterícia: PFH, etc.). Depois definir o tipo de cirurgia ser adotado.

Tipos de Cirurgia

Existem 3 tipos de Cirurgia

Até os anos 80, se operou vesícula através da famosa “Barriga Aberta”, a incisão para Mediana, Pararretal Direta, Supraumbilical Interna ou Incisão de Lenander. Houve também, uma tendência de se fazer uma Incisão Subcostal de Kocher, não havendo preocupação com o aspecto estético, tão pouco com a famosa recuperação precoce (p.ex. os paciente ficavam internados uma semana no hospital).

No final dos anos 80 e início dos anos 90, começou um conceito de cirurgia Mini-invasiva, Mini-agressiva e começou a haver uma redução do tamanho da incisão e começou a evoluir para a cirurgia cosmética, fazendo ou mini Incisão de Kocher infraumbilical ou pequenas incisões transversais, sendo preferida porque acompanham as linhas de forças da pele dando uma ótima cicatrização desde que suturada com pontos intradérmicos. É uma cirurgia difícil de ser realizada porque tinha que ter experiência do cirurgião em incisões grandes para que fosse diminuindo para incisões menores.

A Cirurgia Videolaparoscópica consiste na introdução de uma videocâmara através de uma incisão a 2 cm supraumbilical e mais 3 mini incisões sendo 2 mais lateral e mais medial para a colocação das garras de trabalho e a central para expor a vesícula. Sendo, então a cirurgia menor invasiva que existe.

Condição de Trabalho na Videolaparoscopia

Pneumoperitônio: devido a Cavidade Peritonial ser virtual (sem gás, sem espaço) tendo que transforma-la em cavidade real insuflando CO2 (gás mais difusível reduzindo a Oxigenação) e com abdome distendido implicando numa elevação das cúpulas diafragmáticas fazendo com que os pulmões fiquem bastante restritos na sua expansão, tendo uma hiperpressão torácica. Colocando 14 mmHg de CO2, permitindo uma dificuldade respiratória para o indivíduo, sendo necessária anestesia geral profunda, com intubação endotraqueal e para expandir pulmões e uma hiperventilação para neutralizar, sendo esta outra situação, pois o CO2 reage com a H2O endógena formando H2CO3 (acidose), havendo necessidade de controle desta situação bioquímica, que se alteram substancialmente na Anestesia Geral Videolaparoscópica. Sobre esta situação, torna-se o “senão” da Cirurgia menos invasiva, mais simples. Porém 90% das Colecistectomias são feitas na Laparoscópica (devido a Aspectos Estéticos, a Recuperação precoce do paciente – 2 dias recebe alta, e menos dolora, embora tenha risco cirúrgico muito grande).

A mini-invasiva possui vários aspectos favoráveis, pode ser feita com anestesia raqui, peridural ou anastesia geral não complicada, exigindo uma grande experiência do cirurgião em trabalhar com incisões pequenas o que limita sobremaneira o ensino dessa técnica.

Comparando a Recuperação Pós-Operatória da mini-invasiva e Videolaparoscópica é praticamente a mesma coisa. O paciente sai em 24 hs nas duas, se alimenta precocemente nas duas, o paciente tem um pouco mais de dor na mini-invasiva e o paciente demora mais 5 dias para voltar ao trabalho (porém em ambas, o paciente exige o seu direito de 15 dias de repouso pós-cirurgia).

Obs.: Quando o cirurgião não consegue pela Videolaparoscopia tirar a vesícula biliar, ele tem que converter a técnica, piorando a questão estética. O que não acontece na Mini-invasiva, porque quando há um problema de técnica o cirurgião aumenta mais 2 ou 3 cm e ele termina o seu trabalho. A videolaparoscopia é melhor, só precisa resolver o problema do pneumoperitônio.

Ex: paciente com 60 anos, hipertenso, diabético, com crises de colecistite aguda é melhor a mini- incisão. Ou paciente jovem de 18 anos sem nenhuma patologia associada a melhor é a vídeolaparoscopia.

Princípios da Cirurgia Convencional

A abordagem da Vesícula Biliar possui três técnicas para fazermos a colecistectomia: A Técnica Retrógrada (Cístico-Fúndica), a Técnica Anterógrada (Fundo-Cística) e a Mista.

A Fundo-Cística, é baseada na posição anatômica, o fundo cístico é mais superficial e mais anterior, aparentemente é a melhor porque disseca-se a partir do fundo até chegar na parte crítica que é o Infundíbulo. Mas o leito hepático possui as veias e é possível que essa área fique muito cheia de sangue, tendo dificuldade de indentificar a A. Cística e o Ducto Cístico.

Já a Cístico-Fúndica, é a melhor, primeiro procura-se identificar os elementos (disseca-se e liga-se primeiramente a Artéria e o ducto cístico) tem um ponto favorável você evita hemorragia e o ponto desfavorável pode-se fazer a ligadura preciptada de estruturas.

Técnica Mista: Faz-se a exposição do campo operatório identificando o infundíbulo e as suas estruturas (artéria e ducto cístico). Com uma pinça procura-se isolar as estruturas, não ligando nada somente passa-se um fio em cada estrutura, exteriorizando-as e reparando-as. Assim pode-se dessecar a partir do fundo para o infundíbulo (fundo-cística) fazendo a hemostasia das veias.Você traciona a vesícula pelo infundíbulo e retifica o pedículo, procurando isolar a artéria cística e o ducto cístico, reparar com um fio e exteriorizar numa pinça, assim você faz a hemostasia preventiva, então começa a dissecar do fundo, separando ela do leito hepático e reparando alguns sangramentos. Quando se tem dificuldade de dissecar a vesícula deve-se puncionar a vesícula, esvaziando-a e aumentando o campo cirurugico, então volta e depois secciona a artéria e o ducto cístico.

Na vídeo você tem visão de dentro pra fora e você começa por identificação da artéria cística e depois do cístico então disseca de forma retrógrada.Inicia-se pela ligadura da artéria e ducto cístico, pois tem uma visão aumentada, e com uma pinça pega o ducto cístico e vem dissecando a vesícula de forma retrógrada. Há uma polêmica entre deixar aberto ou fechar o leito da vesícula, devendo ficar aberto pois coíbe totalmente o sangramento e não permite a presença de canalículos.

A Colangiografia Intraoperatória passou-se a ser um tempo operatório, sendo hoje, utilizado em situações bem difundidas; presença de Icterícia, Historia pregressa de Icterícia, presença de Cálculo no hepatocolédoco visto durante o ultrassom pré-operatório, ou na dilatação do hepatocolédoco com mais de 1 cm de dilatação e mais de 8 cm de extensão, Microlitíase com ducto cístico largo e a presença de cálculo durante a palpação do hepatocolédoco no intraoperatório.

Se porém, tiver cálculo único e não haver dilatação não precisa da Colangiografia Intraoperatória, pois ela aumenta o tempo cirúrgico, acrescentando o risco mórbidomortalidade por expor a Radiação ionizante e expõe a uma reação alérgica ao iodo.

Se houver um calculo no hepatocolédoco não necessariamente o paciente será reoperado, pois pode ser removido por PCER.

A colecstite pode ser operada em várias fases: Edema, necrose, gangrena, perfuração, vesícula escleroatrófica, halo de calcificação em torno da vesícula que é a vesícula em porcelan, Ca de vesícula que é raro sem associação com pedra na vesícula, mas não se sabe da relação.

Observações

A vesícula pode ter tido vários surtos inflamatórios que ela acaba se retraindo, a chamada Vesícula Escleroatrófica.

Pode haver também, uma resposta inflamatória que forma um alo de calcificação em torno dela chamada vesícula em Porcelana, sendo essa uma Condição Pré-Neoplásica.

A pedra na vesícula não determina câncer, mas é muito raro um câncer de vesícula sem pedra associada – tendo uma teoria que o câncer é conseqüência de repetidos traumas da mucosa.

O organismo vive bem sem a vesícula?

Vive. Desde que fosse uma vesícula que já esteja comprometida. Assim o coledoco se dilata num mecanismo de compensação (vicariancia) e passa a armazenar a bile.

Em crises muito agudas, pode-se esperar que o paciente saia da crise, devido a certos parâmetros:

1) Operação de um paciente em crise, tem que ser feita nas primeiras 48 hs

2) Após as 48 hs começa a haver um edema agudo que vai dificultar a identificação das estruturas.

Fonte: www.medstudents.com.br

Colecistite

Colecistite

O que é?

A colecistite aguda é uma inflamação bacteriana ou química da vesícula, que se não for tratada adequadamente, pode acarretar infecção de todo o abdômen, e até a morte. Como quase todos sabem, a vesícula é um pequeno "reservatório" abaixo do fígado, e que concentra a bile, secreção que auxilia na digestão dos alimentos (gorduras) e que é produzida pelo fígado. Em mais ou menos 95% dos casos, os cálculos (pedras) estão presentes na vesícula (colecistite calculosa) e em 5% delas não estão (colestite acalculosa). Esta última forma ocorre em pacientes graves e em traumatizados.

Vários fatores predispõem à formação de cálculos, dentre estes, fatores genéticos, idade, sexo, multiparidade, obesidade e dieta, efeitos de medicamentos e certas doenças. Todos o indícios são de que a doença calculosa é multifatorial, com fatores hepáticos e vesiculares, que combinados promovem circunstâncias químicas e físicas para a cristalização e crescimento dos cálculos. O cálculo de vesícula predomina nas mulheres, na proporção de 4:1 e está mais freqüente nas mulheres jovens devido ao uso de anticoncepcionais. Metade dos casos são assintomáticos por longos períodos.

A combinação de irritantes químicos e a oclusão do canal de esvaziamento da vesícula pelo cálculo, parecem ser responsáveis pela inflamação aguda da vesícula. Persistindo a inflamação ocorre a proliferação de bactérias, que é a causa da maioria das complicações e morte.

Os sintomas são:

Dor

Nnáuseas

Vômitos

Febre.

A dor se localiza principalmente abaixo das costelas direitas; tem início súbito, com freqüência após a ingestão de alimentos gordurosos. É contínua quando de natureza inflamatória, ou em cólica quando associada à obstrução.

Diagnóstico

O diagnostico é feito pela história clínica, exame físico, e o melhor exame complementar é o ultra-som.

A doença sem tratamento pode evoluir com perfurações, abscessos, gangrena e morte.

Tratamento

O tratamento é realizado com a internação do paciente, suporte clínico inicial e cirurgia imediata apenas na vigência de complicações. Quando não há complicações, e o tratamento clínico deixa o paciente assintomático, este recebe alta hospitalar, devendo retornar ao hospital para cirurgia após 6 a 8 semanas.

Normalmente esperamos esse tempo para que a vesícula não esteja mais inflamada no momento da sua ressecção, o que poderia acarretar mais complicações no pós-operatório. A cirurgia pode ser aberta e preferencialmente por vídeo.

É importante que as pessoas saibam que uma vez indicada a cirurgia, devem realizar o procedimento o quanto antes, porque a colecistite irá acontecer novamente, e algumas vezes o tratamento acontecerá com o paciente mais velho, ou terá que ser realizado de urgência, com chances muito maiores de complicações.

Fonte: www.igcfoz.com.br

Colecistite

Colecistite Aguda na Gestação

A colecistite aguda è causa importante e frequente nas internações de urgência/emergência nos serviços de Cirurgia.

Trata-se de um processo inflamatório/infeccioso da vesícula biliar que em cerca de 95% dos casos é provavelmente decorrente de obstrução do ducto cístico por cálculos biliares impactados na bolsa de Hartmann (colelítiase). Em 5% dos casos a colecistite ocorre sem a presença de colelítiase (colecistite acalculosa).

A evolução da colecistite aguda depende de alguns fatores como: Tempo de obstrução do cístico, grau de invasão bacteriana secundária, idade do paciente e da presença de fatores agravantes, como diabetes mellitus, etc.

Não há evidências do aumento da incidência da colecistite durante a gravidez, a média é de 1: 6.500 gestações, embora se saiba que a gestação predispõe ao aparecimento de cálculos na vesícula biliar.

O quadro clínico da colecistite aguda na gestação apresenta sintomas muitas vezes alterados. Em 70% dos casos a colecistite ocorre no segundo trimestre da gravidez. A dor abdominal em quadrante superior direito é o primeiro sintoma; em muitos casos a paciente já sofreu crises anteriores de cólica biliar às vezes indistinguíveis do quadro atual, entretanto na colecistite persiste a sensibilidade dolorosa no quadrante superior direito do abdome. A vesícula pode estar palpável em 30% dos casos. Ocorrem náuseas e vômitos. No Puerpério é comum quadro clínico mais grave. A icterícia pode estar presente e freqüentemente é de causa hepato-celular.

A ultrassonografia é o exame ideal para o diagnóstico, pois, avalia a presença de cálculos, a distensão e/ou espessura da parede do órgão. O leucograma deve ser solicitado e revela leucocitose elevada geralmente em torno de 12.000 a 15.000 leucócitos totais, leucocitose mais elevada e níveis de bilirrubina aumentados devem alertar para o surgimento de complicações.

O tratamento da colecistite aguda na gestante deve ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, com participação do obstetra e do cirurgião. De modo geral a colecistite deve ser tratada cirurgicamente, porém em alguns casos podemos instituir o tratamento clínico uma vez que muitos pacientes evoluem satisfatoriamente.

A cirurgia está formalmente indicada nos casos onde:

Há persistência da dor e febre.

Presença de vesícula biliar distendida por cálculo impactado.

Sinais de irritação peritoneal.

Persistência de icterícia padrão obstrutivo.

As colecistites agudas complicadas devem sempre ser tratadas cirurgicamente. Na nossa opinião se a paciente não apresenta contra-indicações, o tratamento de escolha é o cirúrgico, mesmo nas formas não complicadas, É importante fazer o diagnóstico diferencial entre cólica biliar e colecistite aguda. Nos casos onde se optou por tratamento clínico é primordial um bom nível de comunicação entre o obstetra e o cirurgião no acompanhamento de possíveis complicações.

A colecistectomia vídeo-laparoscópica pode ser empregada com segurança em qualquer trimestre da gravidez e é o método de escolha. Na colecistectomia convencional a incisão sub-costal direita é a via de acesso normalmente adotada.

Diagnóstico diferencial:

Apendicite aguda

Pancreatite

Cólica nefrética

Úlcera péptica aguda

Outras causas de dor abdominal aguda.

Fonte: www.portaldeginecologia.com.br




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